Embolismo pulmonar masivo y trombo en ventrículo derecho postinfarto agudo de miocardio / Massive pulmonary embolism and right ventricle thrombus post-acute myocardial infarct

Resumen Introducción: un trombo en ventrículo derecho y embolismo pulmonar post infarto agudo de miocardio sin elevación del ST es muy inusual. Es considerado una emergencia médica y es imperativo instaurar una opción terapéutica inmediata. Presentación del caso: paciente femenina de 80 años quien consultó en sala de emergencias por síncope, dolor torácico y disnea persistente. Se confirmó síndrome coronario agudo por electrocardiograma y troponina I elevada. En estudios complementarios se encontró hallazgo incidental de trombo en el ventrículo derecho y un angio-TAC confirmó embolismo pulmonar masivo. Discusión: el trombo en ventrículo derecho y embolismo pulmonar masivo post infarto es un fenómeno muy raro en el escenario clínico, debido a la instauración temprana de la terapia anti-isquémica. Es necesario mayor investigación para aclarar este fenómeno.

Abstract Introduction: right ventricular thrombus and pulmonary embolism after acute myocardial infarction without ST elevation is very unusual. It is considered a medical emergency and it is imperative to establish an immediate therapeutic option. Case presentation: An 80-year-old female patient visited the emergency room for syncope, chest pain, and persistent dyspnea. Acute coronary syndrome was confirmed by electrocardiogram and elevated troponin I. In complementary studies, an incidental finding of a thrombus in the right ventricle was found and a CT angiography confirmed massive pulmonary embolism. Discussion: thrombus in the right ventricle and massive post-infarction pulmonary embolism is a very rare phenomenon in the clinical setting due to the early introduction of anti-ischemic therapy. More research is needed to clarify this phenomenon.

Evaluación del algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiología de dolor torácico en pacientes con diabetes mellitus / Performance of the European Society of Cardiology Algorithm for the Assessment of Chest Pain in Patients with Diabetes Mellitus

RESUMEN Introducción: Dado que los pacientes con diabetes tienen habitualmente niveles de troponina más elevados que la población general, nos propusimos evaluar el comportamiento del algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiología que utiliza la medición de troponina de alta sensibilidad al ingreso y 1 hora después en estos pacientes. Material y métodos: Se evaluaron 1140 pacientes que consultaron por dolor torácico con electrocardiograma sin supradesnivel del segmento ST. El algoritmo estratifica los pacientes en tres grupos de riesgo: "externar", "observar" e "internar". Se valoró el comportamiento del algoritmo para el evento infarto a 30 d. Resultados: En total, 124 pacientes (10,8%) tenían diabetes. Ninguno de los clasificados como "externar" (40,3%) presentó infarto a 30 días. En los "internar" (23,4%), el evento se produjo en el 82,8%, mientras que en el grupo "observar" (36,3%), en el 6,8%. La sensibilidad y el valor predictivo negativo fueron similares entre pacientes con diabetes y sin esta (100% vs. 98,5% p = 0,865 y 100% vs. 99,8% p = 0,44), pero la proporción de pacientes para "externar" fue menor en diabéticos (40,3% vs. 72,1%, p <0,001). En cuanto a la precisión para "internar" pacientes, la especificidad fue menor en diabéticos, pero el valor predictivo positivo fue mayor (90,9% vs. 97,2%, p <0,001 y 83% vs. 76%, p <0,001). La proporción de pacientes para "internar" fue mayor en diabéticos (23% vs. 8,6%, p <0,001). Conclusiones: El uso del algoritmo en pacientes con diabetes mostró una alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo para "externar" comparable a la población general. En cuanto al grupo "internar", presentó menor especificidad, pero alto valor predictivo positivo. Esto lo transforma en una útil herramienta para la práctica diaria.

ABSTRACT Background: Patients with diabetes usually have higher troponin levels than the general population. Objective: The aim of our study was to evaluate the performance of the European Society of Cardiology algorithm which uses high sensitivity cardiac troponin levels on admission and after 1 hour in these patients. Methods: A total of 1,140 patients with chest pain and ECG without ST-segment elevation were evaluated. The algorithm stratifies patients in three risk groups: rule-out, observe and rule-in. We evaluated the performance of the algorithm to predict myocardial infarction at 30 days. Results: A total of 124 patients (10.8%) had diabetes. None of the patients in the rule-out group (40.3%) presented myocardial infarction at 30 days. In the rule-in group (23.4%), the event occurred in 82.8% of cases and in 6.8% in the observe group (36.3%). Sensitivity and negative predictive value were similar in patients with and without diabetes (100% vs. 98.5%, p= 0.865 and 100% vs. 99.8%, p=0.44), but the proportion of patients in the rule-out group was lower in diabetics (40.3% vs. 72.1%, p<0.001). The accuracy of the algorithm to rule in patients was evaluated by its specificity which was lower in diabetics, but the positive predictive value was greater (90.9% vs. 97.2%, p<0.001 and 83% vs. 76%, p<0.001). The proportion of patients in the rule-in group was higher in diabetics (23% vs. 8.6%, p<0.001). Conclusion: The use of the algorithm in patients with diabetes revealed high sensitivity and negative predictive value to rule out, which was similar to that of the general population. Regarding the rule-in group, it had lower specificity but high positive predictive value. This performance makes the algorithm a useful tool for daily practice.

Factores predictivos de complicaciones intrahospitalarias en el Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST / Predictive factors of intra-hospital complications in Non-ST-segment elevation Acute Coronary Syndrome

Introducción: El espectro clínico de los Síndromes Coronarios Agudos sin elevación del segmento ST incluye tanto a pacientes asintomáticos como a los que presentan isquemia activa, inestabilidad eléctrica, hemodinámica o parada cardiaca. Objetivo: Evaluar probables factores predictivos de complicaciones intrahospitalarias no letales en pacientes con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST. Material y Métodos: Estudio observacional, analítico, de corte transversal con un universo de 218 individuos ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos del Hospital Clínico-Quirúrgico Manuel Fajardo en 2016 y 2017. Resultados: Predominó el sexo masculino (51.4 por ciento) y la edad media fue de 68 años. Prevaleció la Hipertensión Arterial como factor de riesgo coronario. La edad mostró asociación estadística significativa con la aparición de cualquier complicación (p=0.015) y con las complicaciones hemodinámicas (p=0,014). El riesgo intermedio-alto, según el score TIMI, tuvo asociación estadísticamente muy significativa con las complicaciones hemodinámicas (p<0.01). Conclusiones: La edad tuvo asociación estadística con la aparición de complicaciones intrahospitalarias no letales. El sexo no se asoció con las complicaciones ni los antecedentes estudiados tampoco. Los pacientes con un riesgo intermedio-alto al ingreso, se asociaron con las complicaciones hemodinámicas(AU)

Introduction: The clinical spectrum of Non-ST-segment elevation Acute Coronary Syndromes includes both asymptomatic patients and those with active ischemia, electrical instability, hemodynamic or cardiac arrest. Objective: To evaluate probable predictive factors of non-lethal intra-hospital complications in patients diagnosed with Non-ST-segment elevation Acute Coronary Syndrome. Material and Methods: An observational, analytical, cross-sectional study was conducted with a universe of 218 individuals admitted into the Intensive Coronary Care Unit of Manuel Fajardo Clinical and Surgical Hospital between 2016 and 2017. Results: Male sex predominated (51.4 percent) and the mean age was 68 years. Arterial Hypertension prevailed as a coronary risk factor. The age showed significant statistical association with the appearance of any complication (p = 0.015) and with hemodynamic complications (p =0,014). The intermediate-high risk, according to the TIMI score, had a statistically significant association with hemodynamic complications (p <0.01). Conclusions: Age was statistically associated with the appearance of non-lethal intra-hospital complications. Sex was not associated with complications, nor did the background studied either. Patients with an intermediate-high risk at admission were associated with hemodynamic complications(AU)

Clinical management and hospital outcomes of acute coronary syndrome patients in Mexico: The Third National Registry of Acute Coronary Syndromes (RENASICA III) / Abordaje clínico y evolución hospitalaria en pacientes mexicanos con sindrome coronario agudo: El Tercer Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos (RENASICA III)

Abstract Objective To describe current management and clinical outcomes in patients hospitalized with an acute coronary syndrome (ACS) in Mexico. Methods RENASICA III was a prospective multicenter registry of consecutive patients hospitalized with an ACS. Patients had objective evidence of ischemic heart disease; those with type II infarction or secondary ischemic were excluded. Study design conformed to current quality recommendations. Results A total of 123 investigators at 29 tertiary and 44 community hospitals enrolled 8296 patients with an ACS (4038 with non-ST-elevation myocardial infarction/unstable angina [NSTEMI/UA], 4258 with ST-elevation myocardial infarction [STEMI]). The majority were younger (62 ± 12 years) and 76.0% were male. On admission 80.5% had ischemic chest pain lasting >20 min and clinical stability. Left ventricular dysfunction was more frequent in NSTEMI/UA than in those with STEMI (30.0% vs. 10.7%, p < 0.0001). In STEMI 37.6% received thrombolysis and 15.0% primary PCI. PCI was performed in 39.6% of NSTEMI/UA (early strategy in 10.8%, urgent strategy in 3.0%). Overall hospital death rate was 6.4% (8.7% in STEMI vs. 3.9% in NSTEMI/UA, p < 0.001). The strongest independent predictors of hospital mortality were cardiogenic shock (odds ratio 22.4, 95% confidence interval 18.3-27.3) and ventricular fibrillation (odds ratio 12.5, 95% confidence interval 9.3-16.7). Conclusion The results from RENASICA III establish the urgent need to develop large-scale regional programs to improve adherence to guideline recommendations in ACS, including rates of pharmacological thrombolysis and increasing the ratio of PCI to thrombolysis.

Resumen Objetivo Describir abordaje terapéutico actual y evolución en pacientes hospitalizados con un síndrome coronario agudo (SCA) en México. Métodos RENASICA III registro multicéntrico prospectivo de pacientes consecutivos con un SCA. Todos tuvieron demostración objetiva de enfermedad coronaria; se excluyeron infarto tipo II o isquemia secundaria. El diseño incluyó recomendaciones actuales de calidad. Resultados 123 investigadores en 29 hospitales de tercer nivel y en 44 de segundo ingresaron 8296 pacientes, 4038 con infarto del miocardio sin elevación del ST/angina inestable (IMSEST/AI) y 4258 con infarto del miocardio y elevación del ST (IMEST). La mayoría fueron jóvenes (62 ± 12 años) y el 76% del sexo masculino. Al ingreso 80.5% tuvo dolor torácico con perfil isquémico >20 minutos y estabilidad clínica. Se observó mayor disfunción ventricular en grupo con IMSEST/AI que en aquellos con IMEST (30.0% vs 10.7%, p <0.0001). En IMEST el 37.6% recibió trombolisis y el 15% angioplastía primaria. Este procedimiento se realizó en el 39.6% de los pacientes con IMSEST/AI (estrategia temprana 10.8%, estrategia urgente 3.0%). La mortalidad hospitalaria fue del 6.4% (8.7% IMEST vs. 3.9% IMSEST/AI, p <0.001). Los predictores independientes con mayor poder para mortalidad fueron choque cardiogénico (RM 22.4, 95% IC 18.3-27.3) y fibrilación ventricular (RM 12.5, 95% IC 9.3-16.7). Conclusión los resultados del RENASICA III establecen la urgente necesidad de desarrollar en SCA programas regionales a gran escala para mejorar el apego a la guías y recomendaciones, incluyendo mayor porcentaje de trombolisis e incrementar la proporción de angioplastia primaria.

Third national registry of acute coronary syndromes (RENASICA III) / Tercer Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos (RENASICA III)

Objective: RENASICA III is a prospective, multicenter registry on acute coronary syndromes (ACS). The main objective will be to identify the outcome in tertiary and community hospitals and perform strategies to improve quality of care in Mexico. Methods: RENASICA III will enroll 8000 patients in public health and private hospitals. The registry began in November 2012 with a planned recruitment during 12 months and a 1-year follow-up. The study population will comprise a consecutive, prospective cohort of patients >18 years with ACS final diagnosis and evidence of ischemic heart disease. The structure, data collection and data analysis will be based on quality current recommendations for registries. The protocol has been approved by institutional ethics committees in all participant centers. All patients will sign an informed consent form. Currently in Mexico, there is a need of observational registries that include patients with treatment in the everyday clinical practice so the data could be validated and additional information could be obtained versus the one from the clinical trials. In this way, RENASICA III emerges as a link among randomized clinical trials developed by experts and previous Mexican experience.

Objetivo: RENASICA III es un registro prospectivo multicéntrico en síndromes coronarios agudos (SCA). El principal objetivo será identificar en México la evolución en hospitales de segundo y tercer nivel para establecer estrategias para mejorar la calidad de la atención. Métodos: RENASICA III ingresará 8000 pacientes en hospitales de instituciones de salud y privados. El registro inició en noviembre de 2012 con un reclutamiento durante 12 meses y un seguimiento al alta hospitalaria de 12 meses. La población en estudio incluirá una cohorte prospectiva de pacientes >18 años con diagnóstico final de un SCA y evidencia objetiva de cardiopatía isquémica. La estructura del registro, la recolección de datos y el análisis se basó en las recomendaciones actuales para la calidad de los registros en enfermedad cardiovascular. El protocolo fue aprobado por los comités institucionales de ética de todos los centros participantes. Todos los pacientes firmarán un consentimiento informado. En la actualidad existe en México la necesidad de registros observacionales que incluyan pacientes sometidos a tratamiento en la práctica clínica contemporánea para validar los datos y obtener información complementaria de los grandes estudios aleatorizados controlados. RENASICA III emerge como un vínculo entre estudios aleatorizados controlados conducidos por expertos y la experiencia mexicana previa.

Validación del puntaje "CRUSADE" en Colombia: una cruzada para disminuir el riesgo de sangrado asociado con la intervención del síndrome coronario agudo sin elevación del ST / Validation of the "CRUSADE" Score in Colombia: a Crusade to Reduce the risk of Bleeding Associated with the Intervention of Acute Coronary Syndrome without ST Elevation

En años recientes, el tratamiento intensivo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST se ha enfocado en disminuir de manera significativa las principales complicaciones isquémicas, a través de la implementación del uso de gran número de moléculas y terapias antitrombóticas con las cuales, si bien se han alcanzado los objetivos cardinales, paralelamente se ha documentado aumento en los riesgos de sangrado y complicaciones relacionadas. Autores como Anderson, concluyen que el manejo médico agresivo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST se asocia con un incremento del riesgo de sangrado mayor y que sería recomendable implementar herramientas que evalúen dicho riesgo al ingreso, frente a los riesgos isquémicos . Directrices y guías internacionales plasmadas en documentos de 2011 como: ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non - ST-Elevation Myocardial Infarction, o ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation , recomiendan buscar un balance adecuado entre la utilización de las diversas terapias antitrombóticas y el intervencionismo, dado el riesgo consecuente de generar complicaciones secundarias al sangrado. Así mismo, se insiste en el hecho de identificar y prestar especial atención en poblaciones de alto riesgo incluyendo mujeres, ancianos, y ante anemia al ingreso o compromiso significativo de la función renal, entre otros . Datos consolidados de los diferentes estudios reportan eventos de sangrado mayor entre el 2% y el 8% para casos de síndrome coronario agudo sin elevación del ST como en su momento lo mostró el estudio CRUSADE: Can Rapid risk stratificaction of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines (5). El score de sangrado CRUSADE publicado en 2009 por Subherwal, Bach y colaboradores fue desarrollado en 71.277 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST de alto riesgo y posteriormente validado en 17.857, logrando identificar ocho predictores basales independientes de sangrado mayor hospitalario en pacientes de la comunidad tratados por síndrome coronario agudo sin elevación del ST. El score de sangrado CRUSADE varía de 1 a 100 puntos y permitiría establecer puntos de corte en puntajes para identificar nivel de riesgo de sangrado dentro de poblaciones previamente estratificadas.